一场大雨导致屋顶漏水，保险公司却以“降雨量未达暴雨标准”拒赔；小麦因涝绝收，保险公司查勘程序存在瑕疵，赔偿大幅“缩水”；车辆在维修期间被台风泡水，保险公司又以“维修期间免责”拒绝理赔……究竟合理吗？近年来，司法实践中明确指出——理赔不应是冰冷的条款博弈，而是对风险共担、诚实信用原则的践行。

　　近日，西安市碑林区人民法院民二庭成功调解一起因暴雨引发的家庭财产保险合同纠纷案件——原告周先生在被告某保险公司处为自己的房屋投保了家庭财产损失保险。保险合同中明确约定，因暴雨、暴雪、冰雹等自然灾害造成的保险标的损失，保险公司将按合同约定进行理赔。

　　保险期间内，当地突降大雨，导致周先生的房屋屋顶出现漏水，造成了一定的财产损失。周先生在第一时间向保险公司报案并提出理赔申请。然而，保险公司在现场查勘后，以当地的气象台出具的证明显示降雨量未达到合同约定的“暴雨”等级为由，拒绝了周先生的理赔请求。多次协商无果后，周先生遂将保险公司诉至法院，要求其履行赔偿义务。

　　案件审理过程中，双方的争议焦点非常明确。保险公司认为，保险理赔必须严格遵循合同条款，既然气象数据未达到“暴雨”标准，就不属于保险责任范围，公司拒赔有理有据；原告周先生则认为，虽然他不清楚“暴雨”的具体降雨量标准，但那场大雨确实导致了自己房屋漏水、财产受损，这是客观存在的事实。他购买保险就是为了防范风险，如今风险发生了，保险公司却以一个他不了解的专业标准来拒赔，让人难以接受。

　　考虑到案件的实际情况，为高效化解纠纷、降低当事人诉讼成本，承办法官决定以调解为突破口，多维度开展工作。

　　法官首先肯定了双方提交的证据。一方面，认可了气象台出具的降雨数据的客观性；另一方面，也证实了周先生房屋因降雨受损这一不容否认的事实。在分析合同履行瑕疵方面，法官向保险公司指出，虽然合同条款清晰，但作为格式合同的提供方，保险公司在周先生投保时是否就“暴雨”的具体标准（如24小时降雨量达到50毫米以上）向投保人周先生进行了明确、清晰的说明和告知，是本案的一个关键。如果未能尽到充分的提示说明义务，该条款对投保人的约束力就会减弱。

　　法官向双方阐明，如果案件进入司法鉴定程序，不仅会耗费大量的时间和精力，高昂的鉴定费用对于双方来说都是一笔不小的负担，最终可能导致“赢了官司，输了钱”的局面。

　　在法官的主持下，保险公司逐渐认识到自身在合同履行过程中的潜在风险，也理解了周先生作为普通金融消费者的困境和诉求。周先生也表示，愿意在合理范围内与保险公司协商解决。

　　最终，双方在互谅互让的基础上达成一致调解意见：由保险公司一次性赔偿周先生房屋损失共计4000元，双方就此事再无其他争议。

　　价格不菲的保险，需要时却被告知“不符标准”。近年来，理赔争议的形态多种多样，当格式条款的专业标准与消费者的合理期待发生冲突时，法院如何依据公平与诚信原则进行衡平与化解？

　　某年4月，天津市宁河区村民陈振（化名）在某保险公司为其承包的2336亩小麦投保，保险期间自4月29日至6月30日，单位保额为500元/亩。同年6月12日，宁河区普降暴雨，导致陈振投保的部分小麦因洪涝严重受损，几乎颗粒无收。

　　事故发生后，陈振及时向保险公司报案。保险公司于6月13日派员现场查勘，认定受灾面积176亩、损失率49%，并据此向陈振赔付43120元。然而，陈振认为，保险公司查勘时未通知其本人到场，且查勘后夜间再次降雨导致损失扩大，小麦绝收面积实际达560亩，保险公司却以“降雨量未达暴雨级别”为由拒绝二次查勘，仅按部分损失赔付明显不足。双方就赔偿金额产生争议，陈振遂诉至法院，要求保险公司按每亩500元的标准补足赔偿款28万元。

　　宁河法院经审理认为，保险公司在接到报案后虽进行了现场查勘，但其查勘材料中“陈振”签名并非本人签署，也未经其授权，程序存在重大瑕疵。尤其在暴雨发生后的夜间，保险标的地区再次降雨，农户多次报案，保险公司却未再次查勘，仅以“未达暴雨级别”为由未予处理，导致事故损失无法准确核定，保险公司应承担相应责任。

　　法院综合在案证据，采纳村委会出具的损失证明，认定保险事故造成小麦绝收面积560亩，损失率超过80%，依据保险合同约定应按全部损失赔付，故判决保险公司还应支付保险金236880元，已支付的43120元予以扣除。

　　福州中院曾经审结了一起财产损害赔偿纠纷案件。林某为自己的爱车向保险公司投保了机动车商业保险。2023年9月2日，车辆因发生故障，林某将车辆送到维修公司进行维修。2023年9月5日，台风“海葵”来袭，福州遭遇特大暴雨，多地发生严重积水。林某停放在维修公司洗车棚内的车辆被淹没至仪表盘中间处，导致车辆泡水受损。各方对于保险公司应否承担责任产生争议。保险公司认为车辆“在营业性场所维修、保养、改装期间”受损，属于保险合同约定的免责范围，拒绝理赔。林某遂将保险公司诉至法院，请求其赔偿车辆损失。

　　法院经审理认为，从保险合同约定的免责条款来看，破坏事故现场、交通肇事逃逸、饮酒、无证驾驶等免责情形均系因被保险人或被保险机动车驾驶人不当使用机动车以至于增加机动车受损的危险程度而免除保险人的责任。因此，不论缘由，只要机动车处于维修、保养期间，保险人对机动车的损失均不承担赔偿责任的主张显然与该条规定的情形不相符。其次，在营业性场所进行维修、保养是机动车正常使用过程中均会遇到的情况，在不考虑车辆损失原因的情况下，将维修、保养期间的车辆损失一律排除在保险人承担的赔偿责任范围之外，会不当增加被保险人的负担，也不符合常理。

　　根据《保险法》的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

　　案涉车辆的损失虽发生于维修、保养期间，但造成损失的原因是2023年9月5日夜里的暴雨，即属于因自然灾害导致的被保险机动车损失。最终，福州中院判决保险公司在保险责任范围内承担相应责任。

　　华商报《法治周刊》专家库成员、陕西丰瑞律师事务所高级合伙人朱长江表示，保险合同中免责条款的“提示与明确说明义务”，是保险法为平衡双方缔约地位而设立的核心义务。其边界主要体现在三个方面。

　　首先，说明义务的实质性要求。依据《保险法》第十七条，对免除保险人责任的条款，保险人应在订立合同时在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式向投保人明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。所谓“明确说明”，不仅要求形式上呈现条款内容，更须确保投保人实质理解条款的含义与法律后果。在周先生房屋漏水案中，“暴雨”作为专业气象术语（如24小时降雨量≥50毫米），若保险公司未在缔约时以通俗语言向投保人解释其具体标准及对理赔的影响，则可能未尽到说明义务，该免责条款对周先生不产生约束力。

　　其次，说明范围的界定。免责条款不仅包括合同中明确标注的“责任免除”章节，也涵盖其他实质上限制或排除保险责任的条款，如对“暴雨”“暴雪”等关键术语的定量化定义。保险公司不能以条款已载入合同为由，主张已履行义务；而应主动解释其标准及适用情形，确保投保人在知情基础上作出选择。

　　最后，举证责任的承担。保险公司对已履行提示与说明义务承担举证责任。若无法提供投保人签字确认的说明文件、录音录像等证据，则可能承担不利后果。这说明义务的边界，实质上是以投保人的合理理解能力为标准，避免保险人利用专业优势设置理赔障碍。

　　朱长江介绍，当保险合同条款存在歧义或约定不明时，法院常综合运用“不利解释原则”与“合理期待原则”，以平衡双方利益。

　　不利解释原则（又称“疑义利益解释原则”）直接规定于《保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对条款有争议的，应当按照通常理解予以解释；有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。此原则的适用前提是条款存在“真实歧义”，且无法通过合同文本、交易习惯等澄清。例如，在车辆泡水案中，对“维修期间免责”条款的解释，若既可理解为“一切维修期间损失均不赔”，也可理解为“仅因维修行为直接导致的损失不赔”，则应采纳对被保险人有利的后一种解释。

　　“合理期待原则虽未明文规定于《保险法》，但已为司法实践所广泛采纳，其核心是：当投保人、被保险人对保险范围的合理期待与条款文义不一致时，即便条款清晰，也应优先保护其合理期待，除非保险人明确排除且已履行说明义务。”朱长江说，例如，周先生购买财产险的合理期待是“房屋因大雨受损获赔”，即便气象数据未达“暴雨”标准，但保险公司若未明确告知该标准的临界值及影响，则周先生的期待应受保护。这两项原则共同作用，旨在矫正格式条款的固有失衡，防止保险人利用专业术语架空保险保障功能。

　　《民法典》第四百九十八条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

　　朱长江提醒，对投保人来说，应审慎缔约，强化知情权：投保时认真阅读条款，尤其关注免责条款与关键术语定义；主动要求保险人对专业标准（如暴雨、洪水等级）进行通俗解释，并保留相关沟通记录；事故发生后及时报案，并通过拍照、录像、留存气象报告等方式固定损失证据；积极参与查勘过程，对保险公司单方结论持有异议时及时提出并记录。此外，要善用司法与调解渠道：遇不合理拒赔时，可寻求行业调解、行政投诉或司法诉讼，充分利用“不利解释原则”“合理期待原则”等法律武器维护权益。

　　对保险公司来说，应完善条款设计与说明义务履行：优化格式条款的明确性与公平性，避免过度依赖专业术语；通过重点提示、书面说明、录音录像等方式，切实履行对免责条款的明确说明义务；规范理赔流程，强化程序公正：查勘定损应通知被保险人或其代表到场，确保程序透明；对复杂或多因损失应全面调查，避免仅以单一标准拒赔；秉持诚信原则，重塑行业形象：理赔时应以“风险共担”为宗旨，避免机械适用条款；积极通过调解等方式化解纠纷，降低双方讼累，提升保险业的社会信任度。

　　在现实生活中，合同提供方往往占据专业知识的优势，经营者对涉及消费者主要权利的条款应做出重要提示，尽到充分告知义务。同时，消费者也要仔细阅读合同条款，并重点关注合同标的、违约责任、买卖价款、名词释义等合同内容后，再签字确认，以维护自身合法权益，避免类似纠纷发生。 华商报大风新闻记者 于震 宁军

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